Formulaire adhésion ASOI

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Présentation des modalités d'accès aux services d'Agri Sud-Ouest Innovation proposés à ses membres

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1. Raison sociale : Adresse : CP : Tél. : SIRET : Code NAF : Forme juridique : PME ETI Grand Groupe au sens de la réglementation européenne Présentation courte de l’organisme* : BULLETIN D’ADHÉSION 2020 Email société : C.A. (dernier exercice) : Part CA export / CA Total (%) : Part consacrée à la R&D (%) : Nombre de salariés : Page LinkedIn : Compte Twitter : Site Internet : Principaux produits ou services* : Ville : ÉTABLISSEMENT CONTACTS MODALITÉS DE RÈGLEMENT NOM Prénom Fonction Email Représentant légal Contact administratif (suivi de la cotisation) Contact principal Autres contacts Tampon et signature Fait à : le : Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à renseigner notre base de données. En application des art. 39 et suivants de loi informatique, fichiers et libertés du 6 jan-vier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Formulaire à retourner complété et signé à [email protected] Montant (voir la grille de cotisation en page 2) : Par chèque Par virement (à réception de facture) Demande de facture préalable au règlement 1/3 *Informations reprises sur l’annuaire de nos adhérents Je bénéficie de la réduction start-up Coordonnées Bancaires IBAN : FR76 1310 6005 0030 0048 4164 252 BIC : AGRIFRPP831 Pays sur lesquels vous commercialisez ? Pays ciblés Europe - International (prospection):

3. AGRICULTURE / AGRONOMIE / ELEVAGE Alimentation, nutrition et santé animales Apiculture Aquaculture / aquaponie / algues Arboriculture fruitière Autres cultures et productions végétales Autres élevages et productions animales (dont insectes) Aviculture Bovins lait Bovins viande Chasse et pêche Génétique animale Grandes cultures et cultures industrielles Horticulture et PPAM Intrants agricoles (conception et fabrication) Maraichage et cultures légumières Négoce et distribution d’agrofournitures Ovins / Caprins lait Ovins viande Porcins Semences et génétique végétale Sylviculture Viticulture AGRO ALIMENTAIRE Abattoirs, produits carnés & charcutiers Additifs et ingrédients agroalimentaires Autres industries agroalimentaires Eaux et boissons non alcoolisées Négoce, Distribution en gros et détaillants de produits finis Produits de la mer & de l’aquaculture Produits d’épicerie et plats cuisinés Produits diététiques, nutraceutiques et compléments alimentaires Produits laitiers Tranformation des céréales et produits céréaliers Transformation des fruits et légumes Transformation des oléoprotéagineux, huiles Vins, spiritueux et boissons alcoolisées CHIMIE / SANTE / PHARMA Actifs végétaux, minéraux ou animaux Autres produits chimiques Produits cosmétiques Produits de biosolutions (biocontrôle, biostimulant) pour animaux Produits de biosolutions (biocontrôle, biostimulant) pour végétaux Produits pharmaceutiques (animaux) Produits pharmaceutiques (humains) EQUIPEMENTIERS Agroéquipements Capteurs et objects connectés Composants électriques, électroniques, optiques Machinisme, robotique et matériels agricoles Machinisme, robotique et matériels agroindustriels Machinisme, robotique et matériels pour diverses industries Matériels, équipements et prestations biotechnologiques Systèmes d’information & logiciels agricoles Systèmes d’information & logiciels pour l’industrie RECYCLAGE et VALORISATION DE COPRODUITS Autres industries Eau, Environnement, Energies Collecte, recyclage, valorisation des bio-déchets (dont compostage et méthanisation) Eau et assainissement Systèmes de production et optimisation énergétiques Traitement de déchets dangereux Valorisation d’autres déchets AUTRES INDUSTRIES Aéronautique & Aérospatial Automobile, métallurgie et autres industries mécaniques Autres industries (dont carrière, verre, minéraux...) Bâtiment & Travaux Publics Emballages, conditionnement et papeterie Logistique / transport Matériaux et agromatériaux Textile, cuir, habillement CONSEILS /SERVICES, R&D Communication / Marketing opérationnel / Design Comptabilité et gestion Conception, ingénierie technique et industrielle Data sciences / data valorisation Développement commercial Expertise agronomique Export et international Formation et ingénierie pédagogique Montage de projets et financements publics de l’innovation (CIR, CII, JEI, Dossiers de subvention...) Prestations analytiques Propriété intellectuelle Règlementaire RH / Droit / Autres Stratégie d’entreprise, organisation, marketing stratégique Structuration financière / relations investisseurs DIVERS Banque et assurances Investisseurs financiers et société de gestion de fonds d’investissement Hébergement et restauration Administration et agences Dépannage et réparation Media et Presse CATÉGORIES BULLETIN D’ADHÉSION 2020 Merci de sélectionner les catégories ci-dessous correspondantes à votre organisme. Celles-ci seront utilisées dans le cadre de l’annuaire des adhérents d’Agri Sud-Ouest Innovation Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à renseigner notre base de données. En application des art. 39 et suivants de loi informatique, fichiers et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. 3/3 COMPÉTENCES Merci de renseigner au maximum 10 compétences scientifiques, techniques ou industrielles que vous pourriez apporter à un adhérent d’Agri Sud-Ouest Innovation si nécessaire. Celles-ci seront utilisées dans le cadre de l’annuaire des adhérents d’Agri Sud-Ouest Innovation.

2. GRILLE DE COTISATION ACCOMPAGNEMENT INDIVIDUEL SUR DEMANDE CHARTE D’ADHÉSION BULLETIN D’ADHÉSION 2020 Bénéficiez des compétences des équipes d’Agri Sud-Ouest Innovation pour des actions spécifiques et individualisées. Que ce soit pour l’organisation de rendez-vous qualifiés, une étude d’opportunités, du conseil sur tout ou partie du montage de projet, nous sommes en mesure de vous accompagner de manière personnalisée. Ces missions nécessitent la souscription d’options forfaitaires complémentaires à la cotisation, dont les montants présentent différents palliers. Vous pouvez solliciter votre référent au pôle pour plus de détails. Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à renseigner notre base de données. En application des art. 39 et suivants de loi informatique, fichiers et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informa t ions qui vous concernent. 2/3 La cotisation donne accès aux services correspondant à l’animation de la communauté des adhérents et la valorisation de leurs compétences. Chiffre d’Affaires Tarif annuel HT CA < 1M€ 400€ 1M€ < CA < 3M€ 800€ 3M€ < CA < 5M€ 900€ 5M€ < CA < 8 M€ 1300€ 8M€ < CA < 10M€ 1400€ 10M€ < CA < 13M€ 1500€ 13M€ < CA < 15M€ 1600€ 15M€ < CA < 20M€ 2600€ 20M€ < CA < 25M€ 2700€ 25M€ < CA < 30M€ 2800€ 30M€ < CA < 40M€ 4000€ 40M€ < CA < 50M€ 4200€ 50M€ < CA < 100M€ 4500€ CA > 100 M€ 5000€ Nombre de salariés Tarif annuel HT < 25 salariés 400€ 25 - 50 salariés 800€ 50 - 250 salariés 1600€ > 250 salariés 3000€ Nombre d’habitants Tarif annuel HT < 50000 habitants 1500€ > 50000 habitants 3000€ Tarif annuel HT Tarif unique 1500€ Tarif annuel HT Tarif unique 15 000€ Collège Entreprises Collège Recherche - Formation - Transfert Collège Collectivités Collège Organisations partenaires Formule sponsor Start-up : 50% de réduction pendant les deux premières années (entreprise de moins de deux ans hors filiales et holding appartenant à un groupe d’entreprises. Joindre extrait K-Bis) cadre de ses missions pour m’accompagner dans mes projets et besoins d’innovation, • Respecter et admettre les principes du modèle économique du Pôle, en contribuant à son équilibre, en particulier dans le cadre d’un accompagnement individuel, • Reconnaître et valoriser l’image du Pôle et de son label pour les projets d’innovation. Réciproquement, l’équipe permanente et les élus d’Agri Sud-Ouest Innovation s’engagent à : • Mettre en œuvre les moyens adéquats pour réaliser leurs missions auprès de vous avec la qualité et la rigueur exigée, dans la limite des ressources disponibles, Respecter la plus stricte confidentialité sur les informations échangées, • Avoir une attitude bienveillante et conviviale, notamment lors des évènements organisés par le pôle, • Mettre en valeur votre organisme et valoriser ses compétences, • Vous solliciter de manière opportune pour toute information jugée intéressante pour votre activité et vos besoins. STARTER 500€ MEDIUM 1 000€ MAJEURE 2 500€ GLOBALE Projet/Croissance 5 000€ Réseau/Compétences 4 000€ En qualité de membre du pôle de compétitivité Agri Sud-Ouest Innovation, je m’engage à : • Partager les valeurs du Pôle d’ouverture, de mise en réseau, de partage de connaissances et bonnes pratiques entre adhérents, • Partager avec l’équipe opérationnelle pour lui permettre de disposer des informations essentielles sur mon organisme afin de mener à bien sa mission, • De participer à la dynamique du Pôle en sollicitant l’équipe opérationnelle dans le

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